ࡱ> 130[bjbj.ΐΐ ,,,, 8,TLLLLL'8_ k D9s''ssLLssssLLsssswL0,s$0T s   ssssssssTssss sssssssss  :O[wiadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie ........................................................................... Imi i nazwisko kandydata ........................................................................... Imi i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna Ja, ni|ej podpisana/y & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & zamieszkaBa/y & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . legitymujca/y si dowodem osobistym seria nr & & ..& & & & & & . wydanym przez & & & & & .& & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & .& .. o[wiadczam, |e samotnie wychowuj dziecko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi i nazwisko dziecka) i nie wychowuj |adnego innego dziecka wsplnie z jego rodzicem. Jestem: a) pann/kawalerem b) wdow/wdowcem*** c) osob pozostajc w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sdu*** d) osob rozwiedzion*** Jestem [wiadoma/[wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD 1. Pionki, dnia .........................& & & ............. .........& & & & ....& & & & & & & & .................................... (czytelny podpv^   $ @DZ򻳫h*?CJaJh*?CJaJh*?0JCJaJUh*?56CJH*aJh*?56CJaJh*?5>*CJaJh*?6CJaJh*?CJaJ h*?5tv F H 6 8 <   ( N z BfF\$a$ ^`$dxa$dx$a$is osoby skBadajcej o[wiadczenie) Pouczenie: *na potwierdzenie speBniania kryterium nale|y przedBo|y stosowny dokument potwierdzajcy status osoby samotnej (prawomocny wyrok sdu orzekajcy rozwd, separacj lub uznanie za zmarBego, akt zgonu) 1 Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo o[wiatowe, o[wiadczenia wymagane, jako potwierdzajce speBniania przez kandydata kryteriw rekrutacyjnych skBada si pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD. SkBadajcy jest zobowizany do zawarcia w nim klauzuli nastpujcej tre[ci:  Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia . Klauzula ta zastpuje pouczenie organu o odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD. \$a$d7$$da$,1h. A!"#$% ^ 666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHb`b Normalnyd*$(CJOJQJ^J_HaJmHnHsHtHXARX  NagBwek 1@& & F & FxCJ$5aJ$\XARX  NagBwek 2@& & F & FxCJ 5aJ \XARX  NagBwek 3@& & F & FxCJ5aJ\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1DoD Default Paragraph Font@O@ footnote referenceH*F/!F Znaki przypisw dolnychP& 1P OdwoBanie przypisu dolnegoH*RRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBRJ Tekst podstawowyd */Qb* Lista^JH"rH Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^J<< Cytaty^7]7`:>AR: TytuB$a$CJ85aJ8\BJARB PodtytuB$a$<xCJ$aJ$`` Tekst przypisu dolnego^S]` $CJaJ>> footnote textCJaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  \ 8@0(  B S  ?__DdeLink__40_2062735411P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`"3*?@4PP PPUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ CalibriG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiACambria Math"hX:cgX:cg  !02X0"3!xxb.siekm.mucha Oh+'00x   (b.siek Normal.dotmm.mucha2Microsoft Office Word@@@ä@ä՜.+,0 hp  $Ministrerstwo Edukacji Narodowej   Tytu !"#$%&')*+,-./2Root Entry F\41Table !WordDocument.SummaryInformation( DocumentSummaryInformation8(CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q