ࡱ; w  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvxRoot Entry  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABD  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q [Normal/d$a$1$*$9D^]`A$9B*phOJQJCJmHsHKHPJnH9tH9^JaJ_H91 NagBwek 12d$a$1$*$9D^]`x$A$-B*phOJQJCJmHsHKHPJnHtH1" NagBwek 22d$a$1$*$9D^]`x$A$-B*phOJQJCJmHsHKHPJnHtH12 NagBwek 32d$a$1$*$9D^]`x$A$-B*phOJQJCJmHsHKHPJnHtH<<Default Paragraph FontBUBAcze internetoweB*ph>*PJ\\Tytul_Autorski_PoczatekB*phfHq <X!XTytul_Autorski_KoniecB*phfHq <BNagBwek2d$a$1$*$9D^]`x$A$-B*phOJQJCJmHsHKHPJnHtHBB Tre[ tekstu/d $a$1$*$9D^]`A$-B*phOJQJCJmHsHKHPJnHtHz/ARzLista/d $a$1$*$9D^]`A$-B*phOJQJCJmHsHKHPJnHtH~"b~Podpis/d$a$1$*$9D^]`xxA$0B*phOJQJCJmHsH6KHPJnHtH|r|Indeks/d$a$1$*$9D^]`A$-B*phOJQJCJmHsHKHPJnHtH DocumentMap/d$a$1$*$9D^]`A$9B*phOJQJCJmHsHKHPJnH9tH9^JaJ_H9 zaBcznik/d$a$1$*$9D^]`A$0B*phOJQJCJmHsH5KHPJnHtH||Cytaty/d$a$1$*$9D^]`A$-B*phOJQJCJmHsHKHPJnHtH|>1|TytuB2d$a$1$*$9D^]`x$A$-B*phOJQJCJmHsHKHPJnHtHJ1PodtytuB2d$a$1$*$9D^]`x$A$-B*phOJQJCJmHsHKHPJnHtH>W.z\]N)<dP&ZNgN~ X|^_`abcdefghi>W>WP GTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New Roman7CalibriiLiberation SerifTimes New RomanS&Liberation SansArialGTimes New RomanSLiberation SansArialBhK['cGEVEV 0 0Oh+'0 px  Bartosz.Walasek ZNAKI:221511@F#@@AY@`}՜.+,D՜.+,\M 0|Caolan80 2>W\^ dU 4  b@ 4 OZWIADCZENIE MAJTKOWE wjta, zastpcy wjta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzdzajcej i czBonka organu zarzdzajcego gminn osob prawn oraz osoby wydajcej decyzje administracyjne w imieniu wjta1 .................................., dnia ........................... r. (miejscowo[) Uwaga: 1. Osoba skBadajca o[wiadczenie obowizana jest do zgodnego z prawd, starannego i zupeBnego wypeBnienia ka|dej z rubryk. 2. Je|eli poszczeglne rubryki nie znajduj w konkretnym przypadku zastosowania, nale|y wpisa "nie dotyczy". 3. Osoba skBadajca o[wiadczenie obowizana jest okre[li przynale|no[ poszczeglnych skBadnikw majtkowych, dochodw i zobowizaD do majtku odrbnego i majtku objtego maB|eDsk wsplno[ci majtkow. 4. O[wiadczenie majtkowe dotyczy majtku w kraju i za granic. 5. O[wiadczenie majtkowe obejmuje rwnie| wierzytelno[ci pieni|ne. 6. W cz[ci A o[wiadczenia zawarte s informacje jawne, w cz[ci B za[ informacje niejawne dotyczce adresu zamieszkania skBadajcego o[wiadczenie oraz miejsca poBo|enia nieruchomo[ci. CZZ A Ja, ni|ej podpisany(a), ..................................................................................................................................., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ..................................................................................... w .......................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziaBalno[ci gospodarczej przez osoby peBnice funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy o[wiadczam, |e posiadam wchodzce w skBad maB|eDskiej wsplno[ci majtkowej lub stanowice mj majtek odrbny: I. Zasoby pieni|ne:  [rodki pieni|ne zgromadzone w walucie polskiej: .................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................  [rodki pieni|ne zgromadzone w walucie obcej: ........................................................................................ ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................  papiery warto[ciowe: .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... ................................................. na kwot: .................................................................................................. II. 1. Dom o powierzchni: ............................. m2, o warto[ci: ....................... tytuB prawny: .............................. 2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m2, o warto[ci: ....................... tytuB prawny: ............................. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: .........................................................................., powierzchnia: ............................. o warto[ci: ................................................................................................................................................. rodzaj zabudowy: ...................................................................................................................................... tytuB prawny: ............................................................................................................................................. Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym przychd i dochd w wysoko[ci: ................................ 4. Inne nieruchomo[ci: powierzchnia: ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... o warto[ci: ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... tytuB prawny: ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... III. Posiadam udziaBy w spBkach handlowych  nale|y poda liczb i emitenta udziaBw: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ udziaBy te stanowi pakiet wikszy ni| 10% udziaBw w spBce: ................................................................... ........................................................................................................................................................................ Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: ...................................................... ........................................................................................................................................................................ IV. Posiadam akcje w spBkach handlowych  nale|y poda liczb i emitenta akcji: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ akcje te stanowi pakiet wikszy ni| 10% akcji w spBce: ........................................................................................................................................................................ Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .................................................... V. NabyBem(am) (nabyB mj maB|onek, z wyBczeniem mienia przynale|nego do jego majtku odrbnego) od Skarbu PaDstwa, innej paDstwowej osoby prawnej, jednostek samorzdu terytorialnego, ich zwizkw, komunalnej osoby prawnej lub zwizku metropolitalnego nastpujce mienie, ktre podlegaBo zbyciu w drodze przetargu  nale|y poda opis mienia i dat nabycia, od kogo: .......................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ VI. 1. Prowadz dziaBalno[ gospodarcz2 (nale|y poda form prawn i przedmiot dziaBalno[ci): ................... ....................................................................................................................................................................  osobi[cie ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................  wsplnie z innymi osobami .................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym przychd i dochd w wysoko[ci: .................................. 2. Zarzdzam dziaBalno[ci gospodarcz lub jestem przedstawicielem, peBnomocnikiem takiej dziaBalno[ci (nale|y poda form prawn i przedmiot dziaBalno[ci): ............................................................................ ....................................................................................................................................................................  osobi[cie ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................  wsplnie z innymi osobami ..................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .................................................. .................................................................................................................................................................... VII. 1. W spBkach handlowych (nazwa, siedziba spBki): .................................................................................... ....................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................ .................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................... ................................................................................................................................................................. Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .................................................. .................................................................................................................................................................... 2. W spBdzielniach: .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .................................................................................................... ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...................................................................................... ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................... ................................................................................................................................................................. Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .................................................. ............................................................................................................................................................. 3. W fundacjach prowadzcych dziaBalno[ gospodarcz: .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................ .................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................... ................................................................................................................................................................. Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .................................................. .................................................................................................................................................................... VIII. Inne dochody osigane z tytuBu zatrudnienia lub innej dziaBalno[ci zarobkowej lub zaj, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka|dego tytuBu: ............................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ IX. SkBadniki mienia ruchomego o warto[ci powy|ej 10 000 zBotych (w przypadku pojazdw mechanicznych nale|y poda mark, model i rok produkcji): ................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ X. Zobowizania pieni|ne o warto[ci powy|ej 10 000 zBotych, w tym zacignite kredyty i po|yczki oraz warunki, na jakich zostaBy udzielone (wobec kogo, w zwizku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko[ci): ..... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ CZZ B Adres zamieszkania osoby skBadajcej o[wiadczenie: ................................................................................... ........................................................................................................................................................................ Miejsce poBo|enia nieruchomo[ci wymienionych w punkcie II cz[ci A (adres): 1. .................................................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................................................. 3. .................................................................................................................................................................. 4. .................................................................................................................................................................. Powy|sze o[wiadczenie skBadam [wiadomy(a), i| na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno[ci. .......................................................... ....................................... (miejscowo[, data) (podpis) _______________ 1 NiewBa[ciwe skre[li. 2 Nie dotyczy dziaBalno[ci wytwrczej w rolnictwie w zakresie produkcji ro[linnej i zwierzcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spBdzielni mieszkaniowych. ,  r R T *4 Bvnp24L&P&R&T&V&X&^&&&''56*5CJ5CJ5H*CJCJX.V02b zH*CJCJCJ . ,6ooooood$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^=]`A$d$a$1$*$9D^]`@A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$ D&x>Nod$a$1$*$9D^]`VA$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`xA$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$ ND!"#%N&P&R&T&V&X&`&r'~(()d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`VA$d$a$1$*$9D^]`A$)+2,j-H.v./022|345667P9:;<d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`VA$d$a$1$*$9D^]`A$<=>?F??2ABCHDEFFIKbLMOXPZP\PdPd$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$dPBQRRS U.VpWRX&ZoWd$a$1$*$9D^]`.A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^T]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`VA$ &Zp[\]_X`Dabbcd fNgood$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`VA$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$ Ng^hijkl*nTnoprDstuvx,ypz\{|}N~d$a$1$*$9D^]`VA$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$N~HV҈ވȊld$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$H>D4؜*|Π rĤh d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$  0>(t Xd$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$Xd|ggd$a$1$*$9D^]`XA$d$a$1$*$9D^]`XPA$d$a$1$*$9D^]`A$d$a$1$ g%*$9D^6]`A$d$a$1$ *$9D^]`A$d$a$1$*$9D^]`A$0. 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